Plano de Saúde

Em 23 de março de 2019, conhecido Plano de Saúde foi condenado judicialmente a arcar com os custos de um procedimento médico de urgência na Unidade de Tratamento Intensiva de Saúde por negar internação de emergência, alegando que o beneficiário ainda estaria no período de carência de 120 dias.

O entendimento do juízo foi de que era incontroverso o fato de que o segurado necessitava do procedimento, uma vez que seu quadro clínico era delicado não podendo o plano de saúde negar o seu tratamento por oferecer risco a sua vida.

Neste sentido, insta salientar que é comum ver ações discutindo as negativas do Plano de Saúde em razão de prévia carência estabelecida no contrato sem, contudo, considerar as situações de emergência ou que comprometem a vida do segurado, contrariando o quanto dispõe a Lei 9.656/98 que regula a atuação dos planos de saúde e dispõe que em casos de emergência que comprometem a vida do segurado, é absolutamente defeso que o Plano negue a cobertura para que se preserve a vida, afastando, inclusive, o prazo de 120 (cento e vinte) dias de carência, aplicando-se, nestes casos, o prazo de 24 horas para que o segurado tenha cobertura ao atendimento emergencial.

Importante esclarecer que este prazo de 120 dias somente pode ser aplicado em casos de internações facultativas, ou seja, internações que decorrem de tratamentos opcionais ou para casos de agendamento do próprio médico para simples observação.

Com base em casos análogos ao exemplo mencionado, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula 103 no sentido de declarar abusiva a negativa do plano de saúde ao arguir que o período de carência de 120 dias está em curso.

Entretanto, importante frisar que nos deparamos com diversas ações no Poder Judiciário em que os segurados buscam uma indenização por danos pela negativa do plano de continuar o custeio do tratamento, porém não observam que a responsabilidade do plano em relação à continuidade do custeio do tratamento limita-se ao real estado do segurado.

Por exemplo, um segurado que é internado para um tratamento de urgência e que após dias na Unidade de Tratamento Intensivo, como no caso mencionado, apresenta uma melhora significativa, cristalino é o entendimento de que aquele segurado deixa de cumprir o requisito estipulado pela lei para tratamento de urgência, uma vez que seu quadro clínico não apresenta risco a sua vida por ter se estabilizado anteriormente.

Necessário mencionar que alguns segurados, ao buscarem amparo do Judiciário, desconhecem algumas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, entre elas, uma estabelecendo[1] que em casos de plano ambulatorial e o usuário necessitar de atendimento emergencial, a a responsabilidade da seguradora é limitada ao atendimento apenas nas primeiras 12 horas e após referido período, a cobertura é cessada e o custeio passa a ser responsabilidade do paciente.

Sendo assim, considerando a mencionada Súmula 103 e as recentes decisões proferidas em nossos Tribunais, percebemos que o Poder Judiciário busca defender a relação existente entre planos e segurados para que estes tenham acesso ao tratamento emergencial, porém percebemos que alguns segurados buscam de forma errônea amparo do Judiciário pleiteando que os planos sejam compelidos ao pagamento de indenização sem observarem outras regras estabelecidas em relação ao custeio de tratamentos. Assim, caso tenha algum caso de emergência a ser discutido com o Plano de Saúde, o escritório Almeida Prado & Hoffmann poderá auxilia-lo nessas questões.

 

[1] http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=15&historico=19771207

 

Almeida Prado & Hoffmann Advogados Associados 

2019-05-28T09:43:50+00:00